ゲスト用アンケート 基本情報 保護者の名前（漢字）必須 保護者の名前（カタカナ）必須 保護者の生年月日必須 年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943 月010203040506070809101112 日01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 保護者の携帯番号必須 数字のみを入力してください。 - - 必須 メールアドレス あなたの状況 必須 チャリティーサンタの体験支援フォームに申し込んだ理由（支援が必要な理由） 必須 あなたの状況（複数選択可） 経済的事情で生活が不安定子どもの病気あなた自身の病気あなた自身が外国人配偶者の病気配偶者が外国人ひとり親世帯ふたり親だが子どもが3人以上いる多子世帯離婚調停中・別居中など実質ひとり親の世帯借金の返済中被災による生活不安 必須 あなたの状況の詳細を教えてください。 必須 お子様の人数 支援について 必須 必要な支援（複数選択可） 子どもの遊びや体験活動の機会の提供子どもの学習支援や進路相談子どもの発達に関する相談支援食料や生活用品の提供住居支援や家賃補助就労の支援、相談就労のための資格取得の支援・相談育児支援や子どもの一時預かりヘルパーの派遣など家事援助同じような悩みを持つ仲間づくり自分自身の健康や障害の相談家族の介護の相談生活保護や給付金、貸付などの相談養育費確保のための支援・相談その他特になし 上記について、具体的に教えてください。 必須 困った時に支えてくれる存在が社会の中にいると感じますか？ —以下から選択してください—いると感じる少しいると感じるあまりそう感じない全くそう感じない 上記についての具体的なエピソードや理由 必須 困りごとに対して頼れる相手はいますか（複数選択可） 親・親戚（同居、近居）親・親戚 （遠方）友人・知人勤め先学校・保育（幼稚）園行政団体（NPOなど）その他頼れる相手はいない 必須 自分のことを好きだと思えているか教えてください。 —以下から選択してください—とてもそう思う少し思うあまりそう思わない全くそう思わない 上記についての理由 必須 子どもとの関係性に関する不安（複数選択可） 子どもに寂しい思いをさせていると感じる子どもとどんな会話をしていいかわからない子どもに罪悪感を抱かせていると感じる子どもに何かあると、自分のせいだと感じてしまう日常で親子一緒に過ごす時間が少なく、コミュニケーションが足りないと感じる休日のお出かけなどが難しく、親子の思い出が少ない子どものためのお祝い行事の準備が難しく、子どもの気持ちが心配子どもの塾や習い事をあきらめさせることが、子どもの育ちや親子の関係性に影響が出そうで不安その他特に当てはまるものはない 経済・勤労について 必須 公的支援の種類（複数選択可） 児童扶養手当生活保護就学援助制度高校生等奨学給付金住民税の均等割非課税当てはまるものはない 必須 現在の状況の確認方法 現在の状況の確認方法を選択してください 経済的状況について、具体的な状況や理由をご記入ください。 書類を添付いただいた場合、いくつかの設問をスキップできます。 書類添付が難しい場合は、アンケート回答も選択可能です。 ※この場合、審査・承認にお時間をいただく場合があります。 経済的な事情で証明書類がご用意できない方、被災・難病等で支援を希望される方は「アンケート回答」をご選択ください。 書類提出が難しい場合は「アンケートを回答する」を選択してください。 —以下から選択してください—書類を提出するアンケートを回答する 書類アップロードについて 1つ目の書類は必須です。 2つ目・3つ目の書類は任意でアップロードしてください。 複数の証明書類がある場合は、追加でアップロードすることで審査がスムーズになります。 証明書類に必要な項目 証明書の種類名の記載 氏名 有効期限の記載（期限がない場合は最新のもの） ※証明書に記載されている氏名と本フォームに入力する氏名が異なる場合は、その理由を【備考欄】に記載してください。 対応形式：PDF, JPG, PNG, GIF, HEIC（最大5MB） 必須 公的支援書類1 公的支援書類2（任意） 公的支援書類3（任意） 添付書類に関する備考（任意） 必須 あなたの現在の就労状況 —以下から選択してください—正社員契約社員・嘱託社員派遣社員パート・アルバイト自営業・フリーランス会社役員無職・求職中専業主婦（主夫）学生働くことができない 必須 収入状況（昨年の世帯所得） —以下から選択してください—0円100万未満100万以上200万未満200万以上300万未満300万以上400万未満400万以上500万未満500万以上600万未満600万以上700万未満700万以上800万未満800万以上900万未満900万以上1000万未満1000万以上 必須 貯金状況 —以下から選択してください—0円100万未満100万以上200万未満200万以上300万未満300万以上400万未満400万以上500万未満500万以上600万未満600万以上700万未満700万以上800万未満800万以上900万未満900万以上1000万未満1000万以上 必須 経済的事情で直近1年にできなかったこと（複数選択可） 家族が必要とする食料を買えないことがあった家族が必要とする衣類を買えないことがあった家賃・電気・ガス・水道・携帯電話の支払いができないことがあった学校関係の引き落としができないことがあった借入金の返済ができないことがあった学習塾や習い事等に通わせられないことがあった子どもを行楽や旅行に連れていけないことがあった当てはまるものはない 必須 経済的状況について具体的な状況・理由 その他 社会に伝えたいメッセージ（任意） プライバシーポリシーに同意する